Prof Dr Hüseyin Oflaz

Uzman Tabip

İstanbul
drhuseyinoflaz@usaper.com
6958

Hastane dışı ani Kardiyak arrestlerde arrest sebebi olarak akut koroner sendromu net belli olan yada net belli olmayan vakalarda erken anjio yapalım mı?

**Uzun bir yazı ama çok tartışmalı bir konu. Sabırla okuyup sonrada görüşleriniz olursa sevinirim.

**KONU= 


ÖZELLİKLE HASTANE DIŞI ANİ KARDİYAK ARRESTLERDE ARREST SEBEBİ OLARAK AKUT KORONER SENDROMU NET BELLİ OLAN YA DA NET BELLİ OLMAYAN VAKALARDA ERKEN ANJIO (REANİMASYONA GİTMEDEN ÖNCE ANJIO LABORAUVARINA GİTME) YAPALIM MI?

    Ani ölümlerin yarıdan fazlası kardiyak sebeple oluşan ANİ KARDİYAK ÖLÜM şeklindedir. Ani kardiyak ölümlerin çoğunda sebep koroner arter hastalığı ve bu zeminde gelişen AKUT MYOKARD İNFARKTÜSÜ YANİ KALP KRİZLERİDİR. Diğer ani kardiyak ölüm sebepleri; aritmiler (VT-VF, wpw, Brugada), massif pulmoner emboli, kalp tamponadı vb sayabiliriz..

    Ani kardiyak ölümlerde ölümü tetikleyen en sık sebep olan ritm bozukluğu Hızlı-nabızsız ventriküler taşikardi veya direkt ventriküler fibrilasyondur (VF). Eğer VF uzar ve müdahale edilmezse hastada asistoli veya elektromekanik disosiasyon (EMD=nabızsız elektriksel aktivite) gelişebilir. Bazı durumlarda ise direkt asistoli yada EMD gelişir. Göğüs bıçaklanmada myokard kesisi aniden perikarda boşalırsa veya aort diseksiyonunda direkt perikard rüptüre olursa oluşan ani kalp tamponadı VT-VF OLMADAN ARREST DİREKT OLARAK asistoli yapabilir. Ya da anterior stemi sonrası erken dönemde serbest duvar rüptürü olunca bir anda hasta ex olur ve monitörde hiç VT-VF olmadan EMD olur…..EMD de qrs var ama nabız yoktur. Asistoli ve EMD en kötü prognoza sahiptir. Sağ kalım %1-5 in bile altındadır…….

    **SON ZAMANLARIN TARTIŞMALI KONUSU ÖZELLİKLE HASTANE DIŞI ÖLÜMLERDE (HATTA HASTANE İÇİ ÖLÜMLERDE) KİŞİ İSTER ENTÜBE OLSUN İSTER OMASIN, EĞER NET ST ELEVASYONLU Mİ YA DA NONST-USAP İSE HASTA GENEL YOĞUN BAKIMA (REANİSMASYON ÜNİTESİNE) GÖNDERİLMEDEN ÖNCE MUTLAKA ACİL HEMEN ANJIO LABORATUVARINA ALINIP ANJIO YAPILIP VARSA DARLIKLARIN STENT VB AÇILMASI ÖNERİLMEKTE.

     *DİĞER BİR SORUN İSE HASTA ANİ ÖLÜM GERÇEKLEŞTİ VE ÖLÜM SEBEBİ SİLAHLI YARALANMA, KANSER METASTAZI, KAFA İÇİ KANAMA VB GİBİ NET KALP DIŞI BİR SEBEP YOKSA, YANİ ÖLÜM SEBEBİ BİLİNMİYORSA VE EKG NORMAL GÖZÜKSE BİLE BU KİŞLERDE DE REANİMASYON ÖNCESİ ACİL KORONER ANJIOGRAFİ ÖNERİLMEKTEDİR. ÇÜNKÜ EKG nin NORMAL OLMASI DEMEK AKUT KORONER SENDROM OLMADIĞINI GÖSTERMEZ.

    **PEKİ GÜNLÜK PRATİKTE NE YAPILIYOR?

     1-Ani ölümlerde genel gözlemim hala CPR sonrası hasta entübe olduğu anda STEMİ-nonst-USAp da bile hemen anjıo laboratuverı yerine reanimasyona götürenler var. Neden diye sorduğumuzda; hasta entübe diyor ve anjo ve stent koysakda koroner yoğun bakımda takip etmem uygun değil diyor. Oysaki stent sonrası zaten reanimasyona gidecek ve anjıo yapılan yer ile reanimasyon aynı hastane olmak zorunda değil.

    *Doğrusu; Hasta akut koroner sendrom ise entübe olsa bile önce entübe olarak anjio masasına alınır ve varsa tıkalı koroner damarların hepsi yani infarktüsten sorumlu olan ve olmayan hepsi mümkünse açılır. Sonra hasta reanimasyon servisine gider. Anjıo yapılan hastanede reanimasyonda yoksa hasta başka bir hastaneye anjıo sonrası sevk edilir. YANİ ANJIO OLAN HASTANEDE REANİMASYON OLMAMASI VEYA VAR AMA YATAK OLMAMASI ANJIOYU RET ETMEK İÇİN BİR GEREKÇE OLAMAZ. ANJIO VE STENT YAPILIR VE SONRA AMBULANS ALIR BAŞKA HASTANEYE GÖTÜRÜR……..



    2-Ayrıca entübe olan hasta cpr sonrası akut koroner sendrom düşündüren bir bulgu yok ama kalp dışı ölüm sebebi gözükmüyorsa, yani ölüm sebebi net değilse Avrupa 2017 stemi kılavuzu ve birçok makalede (özellikle hastane dışı arrestlerde) bu hastalarda da ani ölüm sebebi çoğunlukla akut koroner sendrom olabileceği için bu hastalarında mümkünse reanimasyona gönderilmeden önce hemen anjıo yapılması varsa darlıkların açılması ve sonra reanimasyon ünitesine gönderilmesini öneriyor. Ama görüyoruzki entübe olan çoğu kişi direkt reanimasyona yatırılıyor gibi....

    **FAKAT YİNE DE HASTANE DIŞI ARRESTLERDE HERKESE ANJIO KONUSU TARTIŞILIYOR…FAKAT HASTAYA ÖNEMLİ BİR ZARARI OLMAYACAKSA özellikle STEMİ vakalarında ÖNCE ANJIO ÖNEREN GÖRÜŞ FAZLA….ÇÜNKÜ AÇILMAMIŞ TIKALI DAMAR REANİMASYONDA TEKRAR KALP KRİZİNE VE TEKRAR VF VE BEYİN VB ORGANLARIN HİPOKSİSİNİ ARTTIRABİLİR.

    *AYRICA DAMAR AÇILMAZSA OLUŞACAK DÜŞÜK EF HASTADA REANİMASYONDA KARDİYOJENİK ŞOK, KARDİYORENAL SENDROMA YANİ KALP NEDENLİ BÖBREK YETERSİZLİĞİ ORANINI ARTIRACAK, reanimasyonda VERİLECEK SIVI YADA İNFEKSİYONLAR NEDENİYLE DEKOMPANSE KALP YETERSİZLİĞİ DAHA ÇOK OLACAK VE TÜM BUNLAR ŞOKA GİDİŞİ KOLAYLAŞTIRIP SAĞKALIM VE HASTANEDEN ÇIKIŞI ZORLAŞTIRACAKTIR.

    **Peki neden özellikle hastane dışı arrest vakalarında akut koroner sendroma bağlı veya muhtemel kardiyak ölüm düşünülen hastalarda neden önce koroner anjıo yapıp sonra reanimasyon ünitesine sevk…..ARKADAŞLAR HASTALARDA CPR SONRASI SAĞKALIMI YANİ HASTANEDEN CANLI ÇIKIŞI BELİRLEYEN EN ÖNEMLİ İKİ ORGAN KALP VE BEYİNDİR…KALP VE BEYİN DENİLİNCE DE OKSİJENSİZ KALMA SÜRELERİ NEDİR. YANİ EFEKTİF CPR YAPILDIMI, DEFİBRİLATÖR KAÇ DAKİKADA GELDİ, BEYİN KAÇ DAKİKA OKSİJENSİZ KALDI, YATTIĞI DÖNEMDEDE KALP KASILMA GÜCÜ YANİ EJEKSİYON FRAKSİYONU KAÇ, İSKEMİ DEVAM EDİYORMU VB ÇOK ÖNEMLİ PROGNOZU BELİRLEYEN GÖSTERGELER VAR.

    **HASTANE DIŞI ÖLÜMLERİN ÇOĞU ÖZELLİKLE İŞYERİNDE VE SONRADA EVDE OLMAKTA. HASTANE DIŞI ÖLÜMLERDE SAĞ KALIM ORANLARI ÇOK DEĞİŞİK. AMA ORTALAMA %25 DEN AZ.

    ******HASTANE DIŞI ARREST SONRASI ÖLÜMLERİN; 
   
-1/3 SEBEBİ BEYİN BAŞTA OLMAK ÜZERE ANOKSİK-HİPOKSİK BEYİN VB NÖROLOJİK HASARA BAĞLI OLUŞUR
   
-1/3 CİDDİ MYOKARD YETERSİZLİĞİ YANİ KARDİYOJENİK ŞOK
   
-1/3 ÖLÜM SEBEBİ İSE MULTİORGAN YETERSİZLİK……..

    *** ANİ KARDİYAK ÖLÜMDE ÖNCEDEN KALP HASTALIĞI OLDUĞU BİLİNEN YA DA BİLİNMEYENLERDE SON 1 SAAT İÇERİSİNDE ANİ OLUŞAN GÖĞÜS AĞRISI, NEFES DARLIĞI, ÇARPINTI, BAŞ DÖNMESİ VB SEMPTOMLAR SONRASI GELİŞİR. YANİ ÇOĞUNDA ÖLÜMDEN ÖNCEKİ SAATLERDE AKUT Mİ DÜŞÜNDÜRECEK GÖĞÜS AĞRISI, ÇARPINTI, NEFES DARLIĞI, BULANTI-KUSMA VB SEMPTOMLAR VARDIR. AMA OLUŞAN BU ALARM VERİCİ SEMPTOMLAR MAALESEF ÜŞÜTME-REFLÜ-MYALJİ-NÖROZ VB BAŞKA SEBEPLERE YORUMLANMASI VE AZICIK DAHA BEKLEYELİM VEYA AÇ Bİ SODA İÇELİM VEYA YAP Bİ NANE-LİMON İÇELİM DEMEK GEÇİKMELERE VE ÖLÜME NEDEN OLUYOR…BEDELİ AĞIR OLUYOR.

    **TOPLUMDA AKUT KORONER SENDROM BİLİNCİ OLUŞTURULMALI. BEKLEMENİN BEDELİNİN AĞIR OLACAĞINI BİLMELİ. OLUŞACAK BİR VF VE ÖLÜM İÇİN 1-2 DAKİKA YETER ZATEN…..

    **Özellikle hastane dışı arrest vakalarında monitörde VF saptanıp defibrile edilen her vakanın %25-50 yakınında hiçbir akut iskemi düşündürecek St elevasyon ya da depresyon vb bulgu yok iken dahi yapılan erken anjıoda bu hastaların %60 yakınında koronerlerde %70 ve üstü darlık saptanıp stent vb uygulanmıştır…

    ****Arrest sonrası vaka STEMİ ise hipotermi tedavisi başlasa bile primer perkutan girişim uygulanacaklarda da hemen yapılmalı ve geçiktirilmemeli...Cooling=hipotermi yapılanlarda klopidogrel vb ilaçların etkisi zayıflayabilir. dikkat edelim...


    Not;

aşağıda 2017 Ağustos Avrupa kardiyoloji kardiyak Arrest vakalarında anjıo endikasyonları ve diğer foto 2017 yeni bir hastane dışı arrest vakalarında anjıo ile ilgili bir yazı....